脑起搏器又称脑深部电刺激术 (DBS),在脑内特定的神经核团植入电极,释放高频电刺激,抑制了这些因多巴胺能神经元减少而过度兴奋的神经元的电冲动,减低了其过度兴奋的状态,从而减轻帕金森病症状。治疗缓解帕金森病的三个主要症状:震颤、僵直和运动迟缓,尤其对中线症状有很好的改善作用,如起步和翻身困难等。脑起搏器是一套精致小巧的微电子装置,包括一个脉冲发生器、一根电极和一根延伸导线,这些部件均植入体内。植入体内的部件不会影响病人的日常生活。分类目前世界上共有三种脑起搏器:1.中枢型脑起搏器(DBS):它的脉冲发射仪需通过手术植入人的胸大肌以下,导线则通过皮下进入大脑,一对刺激电极在颅内,所以称为中枢型脑起搏器。2.分离型脑起搏器(TMES:它的脉冲发射仪和导线均在体外,仅内电极植入颅骨内,需要治疗时通过外电极把脉冲电信号传递到内电极,不治疗时则取下,故称为分离型脑起搏器。3.周围型脑起搏器(VNS):它的脉冲发射仪和中枢型脑起搏器一样,需通过手术植入人的胸大肌以下,导线经皮下到达迷走神经,一对刺激电极在迷走神经上。因为迷走神经属于周围神经,所以称为周围型脑起搏器。特点中枢型脑起搏器 DBS技术比以往的手术方法有其特点。首先,DBS是可逆的和可调节的。手术不毁损神经核团 ,只是使其暂时处于电麻痹状态,改善神经功能 ,神经核团麻痹的程度、范围可通过设定脑深部电极的电流、电压、频率及电极位置等多个因素来调节。在术后漫长日子里,还可随病情变化而不断调节 ,可以长期控制不断发展变化的帕金森病症状。其次,DBS是可体验的。手术植入电极后 ,可通过临时刺激的方法,给病人和家属有几天的适应、体验和观察的时间 ,再决定最终和最佳的手术方案。减少以往手术由于患者紧张等因素造成疗效判断不准确的现象。再次,DBS是可发展的。手术保留正常脑组织的神经功能 ,为以后可能出现的新方法创造条件,也就保留了患者获得新生的权利和希望。最后 ,DBS是双侧的。帕金森病患者的双侧都会受到影响,但毁损双侧苍白球或丘脑 ,容易出现严重的并发症。而DBS则很少出现副作用,这是病人乐于接受的重要原因。正由于上述优点 ,在美国、加拿大和欧洲等发达国家,已经很少人去做毁损术 ,接受脑起搏器治疗的帕金森病患者越来越多,在国内 ,第四军医大学唐都医院等已经治疗了相当多的病例。分离型脑起搏器 分离型脑起搏器又称经颅磁电刺激术(Transcranial magnetic electric stimulation,TMES)是中国人自己发明的可在体外充电的脑起搏器,科技成果通过专家论证和鉴定,给予高度评价,建议临床推广应用,目前已在威海国安医院临床应用。 分离型脑起搏器(TMES)由内电极、外电极、导线和脉冲发生仪四部分组成。 一、内电极(磁场电极)内电极由极强的磁性材料组成,通过头皮微创切口在颅骨上打磨一个空间植入其内,直径6-11mm,高度(h)根据颅骨厚度不同一般3-7mm不等,数量(M)根据头颅面积计算一般植入5-12个不等。 内电极有两个功能 1.导电 正常人体颅骨皮质含钙量高电阻值大,外加电流很难导入颅内,植入内电极之后皮质去除电阻减少,外加电流容易通过。 2.实现经颅磁刺激 内电极磁场强度约为1000-4000GS,这样多个磁场内电极的合理分布,使整个头颅的任何部位都充满磁场,全面实现经颅磁刺激。 二、外电极 外电极不在体内,需要治疗时固定在头皮上,头皮本身就是导体,这样外电极通过头皮与内电极相连,把脉冲发生仪发出的脉冲电通过导线→外电极→头皮→内电极→颅内,实现经颅电刺激。 三、导线 起连接作用 四、脉冲发生仪 脉冲发生仪能发放一定强度和频率的脉冲电,强度和频率根据其病情需要可调。 为什么称之为分离型脑起搏器(TMES)呢?它是相对于中枢型脑起搏器(DBS)而言的。DBS由内电极、导线和脉冲发生仪三部分组成。这三部分是连在一起不能分离的,都需要植入体内。脉冲发生仪植入胸大肌内,导线沿皮下上行,在颅骨上开个洞,导线进入颅内,导线末端的一对内电极固定在特定部位,实现局部电刺激。这是一个大胆而创新的构思和设计,当然也存在不足,第一安装手术难度大,要开颅,副作用和风险大;第二植入体内的材料要求高,价格昂贵;第三植入体内的脉冲发生仪电能耗尽,每隔2-3年要更换一次,增加风险和医疗费用;第四只能实现局部单纯刺激。而TMES内电极和导线、脉冲发生仪是分离的,安装手术简单,仅微创手术将内电极植入颅骨即可,不开颅、风险小,脉冲发生仪在体外充电,方便安全医疗费用仅为DBS的十分之一。更重要的是TMES实现了经颅磁和电双重刺激,所以临床效果更好,治疗的病种更加广泛。分离型脑起搏器适应症 分离型脑起搏器(TMES)对癫痫、帕金森、帕金森综合症、肌张力障碍(扭转痉挛、痉挛性斜颈、书写痉挛、梅杰氏病)、手足徐动症(家族性发作性肌张力障碍性舞蹈手足徐动症、发作性运动源性舞蹈手足徐动症)、肝豆状核变性、进行性核上麻痹、少动性锥体外系病、多动性锥体外系病、舞蹈病(亨廷顿病、老年性舞蹈病)、共济失调(继发性共济失调、家族遗传小脑性共济失调)、抽动秽语综合症、发作性睡病、脑瘫、脑萎缩、小脑萎缩、高血压、重度失眠、脑梗塞、脑出血、偏瘫、老年性痴呆、植物人等有显著疗效。 TMES已在威海国安医院临床应用。适应症 帕金森病的DBS手术适用于:1、原发性帕金森病 ,服用左旋多巴曾经有效。2、药物疗效已逐渐降低或出现副作用。 3、疾病已开始严重影响正常工作生活。4、没有明确智力障碍 ,手术和随访合作良好。5、术中或术后的测试刺激能有效控制下状的。当然DBS技术还可以治疗特发性震颤、扭转痉挛、癫痫和强迫症、严重抑郁症、严重焦虑症和恐怖症、神经性厌食症、痉挛型脑瘫等功能疾病。 分离型脑起搏器(SBS)对癫痫、帕金森、帕金森综合症、肌张力障碍(扭转痉挛、痉挛性斜颈、书写痉挛、梅杰氏病)、手足徐动症(家族性发作性肌张力障碍性舞蹈手足徐动症、发作性运动源性舞蹈手足徐动症)、肝豆状核变性、进行性核上麻痹、少动性锥体外系病、多动性锥体外系病、舞蹈病(亨廷顿病、老年性舞蹈病)、共济失调(继发性共济失调、家族遗传小脑性共济失调)、抽动秽语综合症、发作性睡病、脑瘫、脑萎缩、小脑萎缩、高血压、重度失眠、脑梗塞、脑出血、偏瘫、老年性痴呆、植物人等有显著疗效。SBS已在威海国安医院临床应用。手术步骤 DBS的手术过程分以下几个步骤:1、安装立体定向头架。立体定向头架帮助神经外科医生确定放入电极的位置。此过程采用局部麻醉 ,除轻度的受压感外,一般无明显不适。 2、精确定位。通过CT或磁共振(MRI)检查定向架位置 ,并根据需要,帮助医生获得植入脑起搏器部位的定位数据。 3、植入电极。根据前面的定位找准刺激部位后,把电极放进大脑。此过程的损伤很小 ,而且由于大脑本身没有痛觉,因而不会感到疼痛。 4、效果测试。植入电极后,医生会进行初步的测试。先让患者做一些简单的动作 ,如拿杯子、伸展手臂、画螺旋线等,然后根据患者的感受和症状改善程度 ,进一步调整电极的位置和刺激强度,以取得最佳效果。 5、植入整个系统。如果测试中症状得到控制,医生可进一步植入整个脑起搏器系统。此过程可以立刻进行 ,也可以观察数日后进行。具体的操作是在胸部的皮肤下面植入脉冲发生器,再经皮下通过导给把脉冲发生器与电极连起来。术中 ,大部分时间患者是清醒的,因为需要患者的配合来确定电极放置的位置和治疗的效果。手术后的随访非常重要 ,术后伤口愈合后,医生会采用计算机遥测技术在体外对脉冲发生器进行调控 ,也是无痛苦的过程。 脑起搏器系统的电池一般可以使用5~ 10年,如果电池耗竭 ,需要更换脉冲发生器,电极和导线不需更换。这可以通过简单的外科手术进行更换。 S B S的安装手术较D B S 的安装手术要简单、安全,只需通过微创手术将内电极植入头皮下颅骨内。第一根据颅骨的厚度确定内电极的直径和高度;第二根据病人头颅的面积确定内电极植入的位置和数量。微创手术不开颅、损伤小,植入内电极的顶面与颅骨表现一致,外观看不见摸不着,不损伤毛囊,不影响头发生长,一小时可完成手术。优势比较 中枢型脑起搏器和分离型脑起搏器治病原理相似,但因为设计上的原因,中枢型脑起搏器的电极、导线和脉冲发生仪都要植入体内,手术大,要开颅,价格昂贵,且只有一对电极,只能局部刺激。而分离型脑起搏器仅磁场内电极植入头皮下颅骨内,导线和脉冲发生仪在体外即可,手术小,不开颅,价格低廉,而且三对电极全颅刺激,另外还有磁场刺激,所以临床效果更好。
胶质母细胞瘤、间变(恶性)星形细胞瘤、间变性(恶性)少枝胶质细胞瘤、髓母细胞瘤、恶性室管膜瘤、脉络丛乳头状癌、恶性中枢神经细胞瘤等都属于恶性神经上皮肿瘤。 由于这些肿瘤生长迅速、对脑组织的侵袭性高,呈现侵润性生长,破坏脑组织,严重威胁患者的健康和生命。 由于这些肿瘤生长迅速甚至发生远处转移,因此其治疗方法虽多种多样,但效果都只是减少肿瘤体积、控制肿瘤生长或生长速度、有限地延长患者的生命,提高生存质量等。 虽然手术方法是必不可少的治疗手段,但因肿瘤极易复发,而使多次手术成为摆在患者和医生面前的一道难题。 随着立体定向放射治疗的确立和迅猛发展,在开颅手术后,对残余的肿瘤实施伽玛刀治疗成为提高肿瘤控制率的又一个新手段。随之而来的也出现了新的化疗药物,如替莫唑胺。 替莫唑胺是最近七年来投入临床的专门针对脑内恶性肿瘤的化疗药物,主要是针对恶性胶质瘤、胶质母细胞瘤、间变(恶性)星形细胞瘤、间变性(恶性)少枝胶质细胞瘤、脑转移瘤,提高了单纯手术对肿瘤的控制率。 近一年来,采用伽玛刀和替莫唑胺联合治疗恶性脑内肿瘤的研究也越来越活跃起来。文献报道的资料显示联合治疗对比单纯应用伽玛刀和替莫唑胺治疗的疗效都高。这是一个理论上就被认定可以实施的治疗手段,但因替莫唑胺昂贵,因此应用的病例不多。而采用伽玛刀和替莫唑胺联合治疗的病例就更少。这是一个遗憾。因为全国采用这样方式治疗的病例不太多(主要是经济原因),因此目前没有比较系统的关于有效率、治愈率的统计学数据,但实际效果均显示比单纯治疗的控制率和治愈率要高。 不管怎样,这种新型的治疗方法,可以明显提高对脑内恶性肿瘤的控制率。而我手头就有几年来应用伽玛刀和替莫唑胺治疗后病情明显改善(肿瘤明显缩小)和治愈(连续三年复查肿瘤未见再生和复发,已经消失)的病例。这些病人为我们进一步实施伽玛刀联合替莫唑胺治疗恶性胶质瘤提供了更强的信心。 希望广大患者加以利用。祝患者早日康复! 我会进一步研究和统计这方面的资料,及时更新。
一、伽玛刀的概念和治疗原理 伽玛刀又称立体定向伽玛射线放射治疗系统,它并不象人们想象中一般的“刀”的概念。是一种融合现代计算机技术、立体定向技术和外科技术于一体的治疗性设备,它将钴-60发出的伽玛射线聚焦,集中于预照病灶,一次性、致死性的摧毁靶点内的组织,而射线经过人体正常组织几乎无伤害,并且剂量锐减,因此其治疗照射范围与正常组织界限非常明显,边缘如刀割一样,因此形象的称之为“伽玛刀”。 伽玛刀治疗原理与凸透镜的聚光原理类似,将钴60释放的201条高能伽玛射线聚集于靶点即病灶上,利用靶点产生的高能量,使病灶产生放射性毁损。由于靶点周围正常组织接受剂量极小,不会产生损伤。其治疗效果主要通过两方面来实现。 一是射线使供应肿瘤的血管内皮损伤,引发血管内皮细胞高度增生,进而使血管闭塞,最终肿瘤失去血液供应而坏死并吸收; 二是将肿瘤的遗传物质DNA分子双链打断,使肿瘤失去生长分裂的生物学基础,肿瘤不再继续增殖,最终导致增殖性死亡。二、瑞典LeksellC型伽玛刀是世界上最先进的伽玛刀 伽玛刀由瑞典首都斯德哥尔摩卡洛琳斯卡医院著名神经放射学家Leksell教授于1967年设计完成,1987年-1989年经美国原子能委员会历时数年审查,获准进入美国市场,并应用于临床,逐步取得广泛认可和利用。 LeksellC型伽玛刀采用最先进的全自动剂量设计系统GAMMAPLAN进行剂量设计,真正达到了完全的、标准的适形治疗(完全符合病灶形状的放射治疗)。同时配合全自动靶点调节系统APS,使治疗真正实现了靶点坐标的全自动调节,杜绝了国产类型伽玛刀因人工调节靶点所引起的操作误差并减少了过多的操作时间。三、伽玛刀治疗适应症1.脑血管性疾病:脑动静脉畸形、海绵状血管瘤。2.颅内肿瘤:听神经鞘瘤、脑膜瘤、垂体腺瘤、胶质瘤、脊索瘤、 脑转移瘤、颅咽管瘤、松果体区肿瘤、脑干肿瘤、三叉神经鞘瘤; 术后残留或复发的肿瘤以及不适合开颅手术者。3.眼、鼻咽部肿瘤:鼻咽癌、鼻咽部纤维血管瘤、黑色素瘤、眼部眶内 肿瘤。4.功能性疾病:癫痫、原发性三叉神经痛。5.精神病变:强迫性神经症等。四、伽玛刀治疗的优越性1、治疗无创伤、无需全麻、无出血、无感染等并发症。2、精确安全、疗效确切。采用MRI、DSA等定位,全程计算机自动控制, 误差仅为 0.1 毫米。3、治疗简便、省时、不需住院或仅住院1-2日。五、伽玛刀的治疗过程(全程耗时平均 2 小时) 安装头架:用立体定位系统对病灶进行三维定位 立体定位系统是一个坐标系,可使病灶与定位系统保持绝对固定,再通过影像扫描可显示病灶与各坐标系参考点的相对位置。定位扫描:患者平卧于扫描床上,将头部定位框架固定在影像装置的适配器上,进行三维、薄层定位扫描。设计方案:定位扫描后,治疗计划系统自动对扫描图片进行处理,计算机重建体表、病灶和病灶周围正常组织的三位形态。然后根据医生开据的处方剂量自动进行治疗规划,计算出治疗所需的靶点数、靶点坐标、每个靶点使用的准直器型号和照射时间等。实施治疗:根据治疗计划,在计算机的控制下,实施伽玛刀治疗。在接受治疗计划的有关数据后,电子计算机控制系统控制治疗床依次将各靶点移动至焦点,进行定量照射,一次性、大剂量的致死性摧毁靶点内的病灶组织,达到治愈的目的。卸除框架:最后卸除框架,治疗结束。根据不同病种给予相关药物治疗。
上矢状窦内纤维索结构的显微解剖和临床意义刘英伟,刘海岩,高振平*(吉林大学白求恩医学院解剖学教研室长春130021)【摘要】目的:观察上矢状窦腔内纤维索的形态分类、分布,了解纤维索的功能和意义。方法:10具尸头标本,沿上矢状窦上壁长轴中线纵行剖开,体视学显微镜下观察腔内各种纤维索的形态分类、分布特点,记录各类纤维索的数目。结果:纤维索多分布于上矢状窦中段和后段,主要有3种类型:瓣膜状、小梁状和板层状。10具标本纤维索总数210个,瓣膜状纤维索100个,小梁状纤维索64个,板层状纤维索46个,分别占总数的47.62%、30.47%和21.91%。瓣膜状纤维索覆盖大脑上静脉注入上矢状窦的入口处,开口方向和静脉注入上矢状窦方向相同;小梁状纤维索以单个、多个或不同角度交叉方式出现,位于窦中央或一侧;板层状纤维索宽大,跨度长,将上矢状窦管腔分隔成两个分流腔,几乎都位于上矢状窦后段。结论:上矢状窦内纤维索有瓣膜状、小梁状和板层状3种类型。瓣膜状纤维索最多见,具有防止窦内血流逆流入大脑上静脉的作用;小梁状纤维索有增加窦壁弹性、增强窦壁抗压性、为瓣膜状纤维索提供摆动的着力点等作用;板层状纤维索可以防止血流变慢和血液湍流、保证窦内血液迅速向窦汇回流。【关键词】上矢状窦;大脑上静脉;纤维索Microscopicanatomyandclinicalsignificanceofthestructuresoffibercableinthesuperiorsagittalsinus LIUYing-wei,WANGXiao-hui,DONGGuo-jun,LIUHai-yan,GAOZhen-ping(DepartmentofAnatomy,NormanBethuneCollegeofMedicineJilinUniversity,Changchun130021,China)【Abstract】Objective:Toobservethesortanddistributionoffibercableinthesuperiorsagittalsinus,andunderstandthefunctionandclinicalsignificanceoffibercable.Methods:Thereare10specimens,superiorwallsofthesuperiorsagittalsinusweresplittedalongthelongaxis,observedwithstereomicroscope,andrecordedthenumberofallkindsofthefibercable.Results:Thefibercableofthesuperiorsagittalsinusmainlydistributedinthemiddleandposteriorsegment.Therearethreemainfibercabletypes:valve-shaped,trabeculum–shapedandlamellar-shaped.In10specimens,thenumberoffibercableswere210,valve-shapedfibercableswere100,occupied47.62percent,trabeculum–shapedfibercableswere64,occupied30.47percent,lamellar-shapedfibercableswere46,occupied21.91percent.Valve-shapedfibercablescoveredingresswherethesuperiorcerebralveinentrancedintothesagittalsinus,andthedirectionofitsopeningwasthesamewithonthedirectionwhichtheveindrainintothesuperiorsagittalsinus,trabeculum–shapedfibercableappearedasnetworkincavity,situatedcentraloronesideofthecavity.Thelamellar-shapedfibercableswerebroaderandlongerthanothers.Theyoftendividedthecavityofthesuperiorsagittalsinusseparatedintotwodifferentsplitstreamcavity,andallofthemalmostlocatedontheposteriorsegmentofthesuperiorsagittalsinus.Conclusions:Thefibercablesinthecavityofsuperiorsagittalsinushadthreetypes:valve-shaped,trabeculum–shapedandlamellar-shaped.Thevalve-shapedfibercablesweremorethanothers.Theycouldpreventthebloodinthesinuesreverseflowtothesuperiorcerebralvein.Thetrabeculum–shapedfibercablescouldincreasetheflexibility,andanti-pressedofthewallofthesinues,providethefocusforvalve-shapedfibercables.Thelamellar-shapedfibercablescouldpreventbloodflowtoslowandthebloodturbulence,theyalsocouldensurethebloodinsinuesbackflowtoconfluenssinus.【Keywords】superiorsagittalsinus;superiorcerebralvein;fibercable上矢状窦是引流大脑半球血液的最主要途径。BrowderJ[1]等曾发现上矢状窦腔内存在突起结构,并取名为“瓣膜”,而后PetroniS[2]的研究也发现这些结构,并猜测这些结构能引起的作用,但并未详细说明,后期更鲜见对上述“突起结构”的报道。关于上矢状窦的基础解剖研究较早,但应用体视学显微镜观察上矢状窦腔内纤维索结构的原始形态并直观显示其功能特点的报道很少。本研究主要是应用体视学显微镜对窦腔内纤维索显微结构进行观察研究,探讨上矢状窦内纤维索的分布规律、功能及临床意义。1材料和方法成人头颅标本10具,10%甲醛溶液固定,性别不分,排除脑部疾患及外伤死亡。应用神经外科显微手术器械进行解剖、以OPYMPUSSZX-12体视学显微镜、SAMSUNG11数码照相机和Photoshop图象处理软件对图像进行收集整理。由眉间经颅顶至枕外隆凸下2cm,在左、右侧从颅顶切至耳前上方,从枕外隆凸下2cm向左、右侧到乳突,全层切除头皮。沿眉心、双侧乳突、枕外隆凸下2cm所形成的连线锯开颅骨,去除颅盖。显露硬脑膜后,按颅盖解剖标志,将上矢状窦分为上矢状窦前段(自鸡冠至冠状缝)、上矢状窦中段(自冠状缝至人字缝)和上矢状窦后段(自人字缝至枕外隆凸)。沿上矢状窦上壁长轴中线纵行剖开,显微镜下观察各种纤维索的形态分类、分布特点,记录各类型纤维索的数目。2结果上矢状窦前段窦腔细小,管壁光滑,纤维索结构少见;中段管腔逐渐增大,纤维索结构最多见;后段管腔最宽,窦内的纵行板层状结构将其分为左、右两个单独的血流通道。2.1上矢状窦腔内各类纤维索的数目10具标本纤维索总数为210个。主要有3种类型纤维索,其所占比例和数目为瓣膜状纤维索47.62%(100)、小梁状纤维索30.48%(64)、板层状纤维索21.91%(46)。见表1。表1上矢状窦内纤维索结构的类型和数目Tab.1Typesandcountsofthestructuresoffibercableinthesuperiorsagittalsinus纤维索形态 数目 百分比Shapeofthefibercablesnumberpercentage瓣膜状valve-shaped 10047.62%小梁状trabeculum-shaped6430.48%板层状lamellar-shaped 4621.90%总 计total 210100%2.2上矢状窦腔内各类纤维索的形态结构和分布特点上矢状窦上壁和上矢状窦前段纤维索结构少见,多分布于上矢状窦的中段和后段。瓣膜状纤维索位于大脑上静脉注入上矢状窦入口处,呈现瓣膜状覆盖在静脉口的上方,是大脑上静脉注入窦腔入口处的局部延续,其开口方向和大脑上静脉注入上矢状窦腔的方向相同。瓣膜状纤维索有弹性、可摆动。显微镜下的试验显示施压外力后,此纤维索可将静脉注入口覆盖,使之关闭,去除外力后可见静脉口缓慢重新开放(图1)。小梁状纤维索呈细长的梁状结构,在窦内以单个、多个或以不同的角度交叉所形成的网络方式出现,有弹性、可随意弯曲;单个出现的多位于大脑上静脉注入上矢状窦腔入口处瓣膜状纤维索的附近,有些则位于静脉开口处瓣膜状纤维索的后部;多个或交叉成网状出现的则多位于窦腔内,其位置可位于窦腔中央,也可位于一侧,呈多种姿态连于窦壁。试验显示以外力使小梁状纤维索弯曲后再去除外力,可见其恢复原状。再经外力将上矢状窦腔压扁后撤除外力,窦腔形态也会自行恢复(图2a、2b)。板层状纤维索表面宽大,呈垂直位连于窦壁,跨度较长,将上矢状窦腔分为左右两个独立的血液通道,几乎都位于上矢状窦后段,10具标本中只有一例出现在上矢状窦前段,此例板层状纤维索长度较小(图3)。本试验显示板层状纤维索的弹性比瓣膜状和小梁状纤维索均明显增高,按压上矢状窦后段时可以感到阻力,去除外力后,窦腔迅速恢复原状。三类纤维索中,瓣膜状纤维索最常见,占47.62%,10例上矢状窦标本均见此结构出现。从纤维索在上矢状窦的位置特点来看,瓣膜状纤维索和小梁状纤维索在上矢状窦的中段数量最多,而板层状纤维索多位于后段,中段未见有板层状纤维索的存在。各类纤维索结构在窦腔内的分布位置见表2。表2各类纤维索结构在上矢状窦内的分布位置Tab.2Localizationofthefibercablesinsuperiorsagittalsinus 纤维索形态 窦前段 窦中段 窦后段 合计ShapeofthefibercablesanteriorsegmentmiddlesegmentposteriorsegmentTotal瓣膜状valve-shaped 12 54 34 100小梁状trabeculum-shaped 6 40 18 64板层状lamellar-shaped 1 0 45 46总 计total19 94 972103讨论早在1972年,BrowderJ在解剖上矢状窦时曾发现窦腔内存在向窦腔内突出的结构,由于当时认为这些“突出的结构”可能是上矢状窦壁的内在延伸,因此将之取名为“瓣膜”[1]。但随后相当长的一段时间内未见这些“突起结构”的进一步研究。1997年,PetroniS的研究猜测这些结构可能起到阻止窦内血液逆流入大脑上静脉的作用[2];2004年,MansoorSharifi,M.D按照这些突起的形态,将这些结构分为三种类型:瓣膜状、小梁状和板层状[3],但二人均未做详细的阐述。此后国内外罕见这一领域的详细观察和报道。3.1瓣膜状纤维索的功能意义在10具标本中,瓣膜状纤维索最多,见于所有的上矢状窦内。此类型纤维索与大脑上静脉和上矢状窦的汇入口密切相关。研究表明上矢状窦前段的大脑上静脉注入上矢状窦的方向与上矢状窦血流方向相同,而注入上矢状窦的中、后段的大脑上静脉的静脉开口朝向头端,与窦腔内的血流方向相反[4]。以注入角度来看,与上矢状窦回流方向相反的静脉,其血流在注入口处和窦内血流形成逆流,其注入角度不利于窦内的静脉回流,可能影响回流速度。这对大脑上静脉的血流汇入上矢状窦内是非常不利的。当窦腔内压力增高时,窦内的静脉血会逆流入大脑上静脉。而瓣膜状纤维索的结构特征,决定了瓣膜状纤维索具有防止窦内血流逆流入大脑上静脉的作用。由于瓣膜状纤维索是大脑上静脉注入窦腔入口处的局部延续,是可以产生活瓣样摆动的组织,因此当窦腔内压力增高时,尤其在窦内压力瞬时超过大脑上静脉的压力后(如外伤导致上矢状窦的突然受压或局部闭塞),其活瓣样摆动可将静脉入口暂时封闭,防止静脉血逆流,确保窦内血液的正常流向,从而减轻大脑上静脉的血流阻力,起到保护颅内压力相对稳定的作用。中央前、后静脉和中央沟静脉均位于大脑皮层的重要功能区,因此确保这一区域的静脉血顺利回流是至关重要的。这也是瓣膜状纤维索最具特征性的功能特点。3.2小梁状纤维索功能意义在窦腔内以单个、多个或以不同的角度交叉所形成的网络方式出现,有弹性、可随意弯曲。SchmutzHK在1980年曾猜测小梁状纤维索可能有保护上矢状窦免于受压的作用[5]。本研究显示以外力使小梁状纤维索弯曲后再去除外力,可见其恢复原状;再经外力将上矢状窦腔压扁后撤除外力,窦腔形态也会自行恢复。这一点说明小梁状纤维索能保护上矢状窦,使其在受外在压力影响时避免变形闭塞。有些小梁状纤维索靠近窦壁,较短且游离,分析有增加窦壁弹性、增强其抗压性的作用。另一些小梁状纤维索位于静脉开口处瓣膜状纤维索的后部,使窦壁的局部增厚,分析可能是为瓣膜状纤维索提供摆动时的着力点。3.3板层状纤维索功能意义板层状纤维索多位于上矢状窦后段,并将后段分为各自独立的左、右两个血流通道。为什么在后段出现这样的血流格局,我们分析与流体力学有关。由流体力学公式Re=V·D·P/N[6]转换为流体速度公式V=Re·N/D·P(Re为常数,V为平均流速,D为管径,P为液体密度,N为流体粘稠度)得出,在其他指标不变的情况下,平均流速与管径成反比。由于板层状纤维索将上矢状窦后段的窦腔分为两个独立的分流腔,使得单个管腔的截面积缩小,可以增加窦内的血流速度,避免出现血液湍流,保证窦内血液快速流入窦汇。本研究试验显示板层状纤维索的弹性比瓣膜状和小梁状纤维索均明显增高,按压上矢状窦后段时可以感到阻力,去除外力后,窦腔迅速恢复原状。因此板层状纤维索可保护窦壁免受外界的压力而变形,防止窦壁塌陷而影响血液回流。【参考文献】[1]BrowderJ,BrowderA,KaplanHA.Thevenoussinusesofthecerebralduramater.I.Anatomiealstructureswithinthesuperiorsagittalsinus.ArehNeurol1972(26):175-180.[2]PetroniS,MarroneAH:Studyofthetrabecularprojections(chordaeWillisii)ofthesuperiorsagittalsinus.Ital[J]AnatEbryol,1997(102):155-163.[3]MansoorSharifi,M.D,etal.Endoscopicanatomyofthechordaewillisiiinthesuperiorsagittalsinus[J].J.Neurosurg.2004;101(11):832-835.[4]Rhotno.MiocrsurgicalAnatomyandSurgicalApproaches.Neurosurgery,Volume51,Supplementl,2002 (10):161-173.[5]SchmutzHK.ThechordaeWillisiiinthesuperiorsagittalsinus:morphologyandclassification.ActaAnat 1980(108):94-97.[6]刘承基.脑血管外科学.南京:江苏科学技术出版社,2000:6.图1瓣膜状纤维索(20×)图2a小梁状纤维索(20×)图2b小梁状纤维索(20×)图3板层状纤维索(20×)Fig.1valve-shapedfibercable(20×)Fig.2atrabeculum–shapedfibercable(20×)Fig.2btrabeculum–shapedfibercable(20×)Fig.3lamellar-shapedfibercable(20×)【作者简介】:刘英伟,1967-,男,硕士,副主任医师,副教授,主要从事神经外科和伽玛刀临床及科研工作。现于吉化集团公司总医院(北华大学附属第二医院)伽玛刀科Tel:13504381617,E-mail:jlgmdlyw@sina.con【通讯作者】:高振平,教授,硕士生导师。E-mail:gaozp@jlu.edu.cn
立体定向放射治疗内侧颞叶癫痫刘英伟郑权宫霄云1997~2004年,伽玛刀治疗内侧颞叶癫痫34例,随访12~72个月,治疗效果良好。 一、临床资料1.一般资料 男19例、女15例,年龄8~47岁。内脏先兆(表现心悸、多汗和恶习呕吐及小便失禁等)、情感先兆(表现恐惧,儿童多见;暴怒、欣快及悲伤等,成人多见)、自动症(表现咀嚼、点头及肢体运动等)、意识障碍(发呆及反应能力降低多见,昏迷2例)、意识恢复正常时间>3min的、记忆障碍者分别为17、20、10、29、26和23例。家族史7例,5岁前有高热抽搐史23例。全部病例均有3年以上药物治疗失败史。2.体格检查锥体束2例,语言障碍20例(完全失语和不完全失语各为12和8例),记忆障碍23例(逆行遗忘16例,顺行遗忘4例),记忆错构和记忆恍惚各为1和2例。3.脑电图、磁共振检查全部病例经磁共振证实,MRI显示30例单侧内侧颞叶T2像异常信号,海马、杏仁核体积缩小,同侧脑室颞角增大。5例胶质瘤,先天性发育异常2例,CA和AVM各1例;外伤性癫痫2例,表现局部胶质增生。经脑电图和MRI检查的病灶部位一致,均位于同侧。4.定位及治疗以Leksell框架定位,经1.5TMRI薄层扫描,层厚2~3mm。在GammaPlan5.2系统上行伽玛刀治疗剂量规划,用B-23004型和智能化C型伽玛刀进行治疗。50%曲线覆盖病灶边缘,胶质瘤、AVM、CA、外伤性癫痫的周边剂量各为16~18Gy、18Gy、11Gy、14~16Gy,其余病例周边剂量18~25Gy,靶点为海马头、体部或杏仁核。2例胶质瘤患者在第一次治疗后12~17个月行二次伽玛刀治疗。二、结果3例治疗后未发作,27例治疗后5~18个月发作先兆停止,平均9个月;治疗后7~21个月停止发作18例,治疗后24个月又有10例发作停止;3例胶质瘤明显改善,2例于治疗后14个月(此时肿瘤缩小2/3)、17个月再次伽玛刀治疗,1例15个月后行常规放射治疗;CA发作无改善,出现长时间脑水肿,有头痛、恶心症状。另2例胶质瘤无改善并因复发行手术治疗(病理Ⅲ~Ⅳ级星型细胞瘤)。总有效率91.18%:治愈28例,明显改善3例,无效3例。复查MRI显示:治疗后平均6个月出现靶区水肿改变,水肿逐步消退和消失时间为13个月后和18~24个月后;治愈病例中,治疗前显示的海马、杏仁核体积缩小和同侧脑室颞角增大未见明显变化,海马、杏仁核硬化萎缩本身并未改善。23例记忆障碍病例治疗后仅有2例记忆功能改善,AVM和胶质瘤各1例。无新发神经功能损害。三、讨论1.内侧颞叶癫痫病理改变有萎缩、肿瘤、先天异常和外伤后改变。以海马病变最显著,占50~83%,表现海马硬化,有选择性的中间神经元成份丢失,其他神经元轴突异常发芽,硬化海马内及周围神经元重新组合与癫痫发作有关[1]。癫痫神经元对射线高度敏感,放疗后癫痫起动神经元数量明显减少、兴奋性降低,致痫灶产生放射性坏死,放电次数减少或消失、放电范围明显减小[2]。高热惊厥可导致内侧颞叶严重缺血、缺氧,形成瘢痕、硬化,是内侧颞叶癫痫最常见原因[3]。情感先兆、口腔自动症、记忆障碍,与杏仁核有关;逆行遗忘提示海马受累。语言障碍和记忆损害提示病变在优势半球[4]。MRI对海马硬化检出率达86~93%,可作为首选检查方式,海马、杏仁核的体积缩小可作为诊断的首选影像学指标。磁共振波谱分析显示NAA浓度和NAA/(胆碱+肌酸)比值下降[5],也可提示诊断。2.伽玛刀治疗效果评价 Regis报道伽玛刀治疗16例,14例治愈、2例好转,治愈率87.5%[6.7]。本组总有效率91.18%。先兆停止平均9个月,癫痫发作停止平均13个月,此与复查MRI显示的平均在治疗后13个月水肿逐步消退一致。无效3例:2例胶质瘤复发行手术治疗(病理为Ⅲ~Ⅳ级星型细胞瘤),另1例CA在治疗后无改善,形成顽固性癫痫。故此分析伽玛刀对高度恶性、呈广泛侵润生长的恶性肿瘤和由其引起的癫痫控制无效。CA常成为难治性癫痫的重要原因,有学者认为CA本身并不会放电,而是通过对周围脑组织的作用,使后者形成癫痫灶,沉积在脑组织中的含铁血黄素起主要作用[8];而含铁血黄素是引起癫痫的主要原因:多数CA周围都存在含铁血黄素沉积的胶质环,随着多次的微量出血和红细胞溶解,释放的含铁血黄素逐渐沉积于周围脑组织中,引起胶质增生并引起自由基连锁反应形成癫痫灶;铁离子可引发并催化这一反应,最终点燃脑组织形成不可逆性癫痫。这种反复的慢性放电可形成长达数年、数十年的难治性癫痫[9.10]。同时因CA缺乏血管内皮细胞,伽玛刀治疗后未见明确瘤腔闭塞,仍有微量出血可能,因此伽玛刀对CA引起的癫痫未见明显疗效。另外,目前未见有关记忆功能改变的报道。本组病例治疗后癫痫消失,有记忆功能改善的仅有2例,AVM和胶质瘤各1例,前者明显改善,MRA显示2年后AVM完全闭塞,后者14个月后缩小2/3。其他病例海马、杏仁核硬化萎缩本身并未改善。因此判断伽玛刀治疗只能解决癫痫问题,但对久已形成的因原发萎缩性病变所带来的神经功能缺损无任何功能性恢复作用。2例改善病例只是继发性病变对海马、杏仁核区域的局限压迫,其正常供血和神经功能只是受到一定影响,并未产生海马区域的病理性改变,因此在继发性病变明显改善后,其记忆障碍也是可逆性的。参考文献1.WieserHG.Surgicallyremediabletemporalsyndromes.in:EngelJ,Jr.Surgicaltreatmentofthe27(Suppl1):epilepsiesSecondedition.NewYork:RavenPress,1993.49-63.2.MalisLI,RoseJE,KrugerL,etal.Productionoflaminarlesionsinthecerebralcortexbydeuteronirradiation.In:HaleyTjSniders.Responseofthenervoussystemtoionizingradiation.NewYork:AcademicPress, 1962.359-368.3.ShinnarS,PeilockJM,MosheSL,etal.Inwhomdoesstatusepilepticusoccuragerelateddifferences inchildren.Epilepsia,1997.38:914-915.4.Saint-HilaireJM.Localizingandlateralizingvalueofepilepticsymptomsintemporallobeepilepsy. CanJNeurol.Sci,2000,27:S1-S5.5.LeeDH.MRItechniques:bilateralfindingsand“normalfindings”.CanJNeurolSci,2000,27 (Suppl1):S38-S40.6.RegisJ,BartolomeiF,MetellusP,etal.Radiosurgetyfortrigeminalneuralgiaandepileosy.Neurosurg ClinNorthAm,1999,10:395-397.7.RegisJ,BartolomeiF.Gammaknifesurgetyfortemporallobeepilepsy.JNeurosurgery.2000,93 (Suppl3):145-146.8.LittleJR,AwardIAandjonesSC.Vascularpressuresandcorticalfiowincavernousangiomasofthebrain.Jneurosurg,1990,73:555.9.吴强,裘明德,袁治.超氧化物歧化酶对实验性外伤后癫痫的作用.中华实验外科杂志,1992,9:81.10吴强,袁治,袁赛琴,等.大脑皮质电泳FeCl3引起急慢性痫样放电的实验研究.中华实验外科杂 志,1993,10:166. 收稿:2004年7月17日校对:2004年12月17日作者:刘英伟,男,吉林省吉林市,副主任医师。从事神经外科和伽玛刀科工作14年,现主要从事功能性疾病的脑立体定向放射治疗(伽玛刀治疗)工作。
烟雾病是一组以双侧颈内动脉末端及其大分支血管进行性狭窄或闭塞,且在颅底伴有异常新生血管网形成为特征的闭塞性疾病,病因不明。"烟雾"名称的来源是在脑血管造影时显示脑底部由于毛细血管异常增生而呈现一片模糊的网状阴影,有如吸烟所喷出的一股烟雾,故名。其临床表现主要分为出血和缺血两大类,起病年龄有5岁和40岁左右的双峰分布,儿童病人以缺血为主要临床表现,成人病人缺血与出血表现基本同概率。本病的实质是脑底部动脉主干闭塞伴代偿性血管增生。 烟雾病又名脑底异常血管网,是一组以颈内动脉虹吸部及大脑前、中动脉起始部狭窄或闭塞,脑底出现异常的小血管网为特点的脑血管病。因脑血管造影时呈现许多密集成堆的小血管影,似吸烟时吐出的烟雾,故名烟雾病。该病最早于1955年由日本的清水和竹内描述,1966年由铃木命名。在中国、日本以及白种人、黑种人、高加索人中均有发现。但以中国人、日本人为多。症状体征 烟雾病发病以儿童及青少年为多见,常以卒中的形式起病,可以表现为脑血栓,也可以表现为脑出血及蛛网膜下腔出血。患者可出现不同程度的偏瘫,或左右两侧相继出现瘫痪,可伴有失语、饮水呛咳、吞咽困难、智能减退、痴呆、癫痫发作、头痛以及短暂性脑缺血发作。一般头部CT扫描可见梗死或出血性改变。梗死常为多发性的,以额、颞、顶叶、枕叶、基底节区、丘脑等处多见,半数病人可合并额叶萎缩。出血者可以是脑叶出血、基底节出血或蛛网膜下腔出血,而高血压引起的脑出血多位于基底节区。脑出血的患者也可同时发现梗死灶和(或)脑萎缩。脑血管造影可以发现颈内动脉起始部、大脑前、中动脉起始段狭窄或不显影,基底节区可见大量细小血管团如吸烟吐出的烟雾。此外可见脑内形成侧支循环代偿支。随着病程的延长,代偿吻合支的数量逐渐减少或缩小。疾病病因有学者发现,个别家族中母子或兄妹可有类似疾病,考虑与先天因素有关。但根据临床、病理、免疫及实验室研究,大多数学者认为这是一组后天发生的闭塞性脑血管病,可能与变态反应性脑血管炎有关。临床表现4种类型 起病年龄多在10岁以下,平均约4、5岁。日本病例以女孩多见,我国报道未见性别差异。特发性病例的起病多为突然,主要症状是反复的暂时性脑缺血发作(TIA)、运动感觉障碍(一过性偏瘫或左右交替性偏瘫)、癫痫发作(多为部分性,可为半身惊厥继以偏瘫,即HHE)、头痛、脑梗塞、智力缺陷。TIA症状可起始于生后数月至10岁间,偏瘫约起于3岁,惊厥常始于l岁以内,头痛开始于5岁以后。智力落后见于65%的病例,主要见于病程在5年以上者。 ①TIA型:最多见,约见于全部特发性烟雾病的70%。临床特点是反复发生一过性瘫痪或力弱,多为偏瘫,亦可为左右交替性偏瘫或双偏瘫。发作后运动功能完全恢复。病程多为良性,有自发缓解或发作完全停止的倾向。极少数病例伴有半身惊厥发作、头痛或偏头痛。罕见一过性感觉障碍、不自主运动或智力障碍。②梗塞型:急性脑卒中,导致永久型瘫痪、失语、视觉障碍和智力障碍。③癫痫型:频发的癫痫发作,部分性发作或癫痫持续状态,伴脑电图痫样放电。④出血型:蛛网膜下腔出血或脑实质出血,见于年长儿和成人病例。以上临床分型的后三型合称为“非TIA型”,病程复杂多变,预后较差,多表现为混合型,如癫痫型加梗塞型,癫痫型加TIA型等。如为单纯癫痫发作,预后不一定很差。无论何种类型,4岁以前起病者预后较差。此外,临床症状及其严重程度决定于侧支循环的代偿效果,如果能够维持足够的脑血流灌注,则可能不出现临床症状,或只有短暂的TIA发作,或头痛。如果不能保持脑血流灌注,则症状严重,引起广泛脑损伤。诊断检查1.病史 询问有无脑膜炎、钩端螺旋体病、头颅部感染、外伤或放疗史;有无肢体瘫痪、失语、癫痫、剧烈头痛、昏倒及意识障碍。注意发病缓急及病程长短。2.体检 有无眼底水肿、肢体瘫痪、失语和脑膜刺激征。3.实验室检查 作血清和脑脊液的梅毒、钩端螺旋体免疫反应、血沉,有助于了解病因。4.腰椎穿刺 继发蛛网膜下腔出血者,可见血性脑脊液。5.脑血管造影 见颈内动脉虹吸上段和大脑前、中动脉起始部狭窄,脑底烟雾状异常血管网和广泛的侧支循环形成。应与脑动脉硬化性脑梗死和动静脉畸形鉴别。6.CT扫描 继发脑梗死者可见血管分布相符的低密度区。蛛网膜下腔出血者可见密度增高或血肿形成。治疗方案烟雾病的治疗因其发病原因不明,目前国内外还没有十分理想的方法。内科以血管扩张药以及抗菌素等进行对症治疗,但疗效不理想。外科以手术治疗为主,其核心都是将颈外动脉引向颅内。 目前国际上主要采用颞浅动脉-大脑中动脉直接吻合法和EDAS间接吻合法治疗烟雾病,前者因烟雾病患者大脑中动脉管径较细、尤其是儿童患者直接吻合难度较大,加之手术过程中需临时阻断大脑中动脉可能进一步加重脑缺血。故大多数学者采用EDAS间接吻合法,即将颅外血管越过颅骨和硬脑膜屏障引至颅内而促进脑皮层的供血,该法疗效肯定并发症少。内科治疗对出现梗死的病人一般按血栓治疗。缺血者用血管扩张药、扩容、扩张血管、钙离子拮抗剂等治疗,也可以用激素治疗。出血者,以降颅压、止血为主。 病因明确者应对病因积极治疗。外科治疗烟雾病可用颅内外血管吻合术、脑肌血管联合术等手术重建血运,改善预后。 手术治疗:缺血者可考虑作颈交感神经节切除或颅内外动脉吻合术;若有颅内血肿形成,应及时排除。用药安全1、注意休息和瘫痪肢体的功能锻炼。2、加强营养,给予高蛋白质高维生素饮食。3、出现蛛网膜下腔出血者,不能搬动病人,避免咳嗽、喷嚏和屏气排便等增加胸腔、腹腔压力的动作。4、应防止洪水泛滥,灭鼠,家禽应圈养,防止污染水源,做好饮水消毒。5、教育儿童不要喝生水,不要到疫水中玩水、洗澡等,避免患钩端螺旋体病。误诊原因烟雾病在临床上容易被漏诊或误诊,大部分病人从出现临床症状到确诊都经历了一段相当长的时间,平均需要两年半。多数病人确诊前都只是简单的症状诊断,少数病人则曾经被误诊为脑炎、线粒体肌脑病、灰质异位症等。烟雾病患者被漏诊或误诊有以下几种原因:1、烟雾病临床症状复杂多变烟雾病的有些症状如发作性肢体麻木无力或一侧肢体瘫痪容易想到是血管病,但某些症状却很难直接想到与血管病变有关,如视物不清、头痛、头晕眩晕、发作性意识障碍、肢体抽搐或智力减退等,因此,如果临床医生对烟雾病缺乏足够认识,不给病人安排与脑动脉病变有关的相应检查,如经颅多普勒超声(TCD)、核磁血管成像(MRA)和数字减影血管造影(DSA)等,就会造成漏诊。2、头颅CT和MRI并不一定都有异常改变很多病人甚至不少医生都错误地认为只要头颅CT或MRI正常就没有问题了,其实对烟雾病诊断来讲并非如此。烟雾病的病变最早发生在脑底动脉环,动脉并不是在短时间内从狭窄发展到闭塞,通常是经过了相当长时间,短则数年长则数十年,因此,病人只有轻微症状时就已经有明显的脑动脉狭窄或闭塞,但此时头颅CT可能是正常的,而且,如果没有经验或不仔细观察,还会忽略头颅MRI-T2相上所显示的颅底大动脉血管稀少及脑基底部血管流空影的增多。有的医生给病人反反复复做了很多次头颅CT和头颅MRI检查,但就是没有检查过一次脑动脉,从而导致症状较轻的烟雾病患者长期得不到诊断。3、有些病人头颅MRI改变容易与其他疾病混淆烟雾病患者颅底动脉逐渐闭塞以后,导致广泛的颅内外和皮层侧支形成,从而使各主要脑动脉的血液供应范围发生变化,因此,某些病人脑梗塞的病灶与脑动脉分布范围不相符,而易与脑炎或线粒体肌脑病等混淆。这样的病人也往往做了很多次头颅MRI但就是没有检查过脑动脉。4、成人缺血症状容易被简单地冠以脑动脉硬化脑血栓形成而不再寻找卒中的病因当儿童发生卒中时人们容易想到要去查找卒中的原因,而对于成人缺血性卒中患者则往往很轻易地下一个脑动脉硬化脑血栓形成的结论而不去深究病因,从而使很多成人烟雾病患者被漏诊。
脑溢血,又称脑出血,它起病急骤、病情凶险、死亡率非常高,是急性脑血管病中最严重的一种,为目前中老年人致死性疾病之—。简要介绍 中老年人是脑出血发生的主要人群脑溢血,以40~70岁为最主要的发病年龄,脑出血的原因主要与脑血管的病变、硬化有关。血管的病变与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关。通常所说的脑溢血是指自发性原发性脑出血。患者往往由于情绪激动、费劲用力时突然发病,表现为失语、偏瘫,重者意识不清,半数以上患者伴有头痛、呕吐。 脑溢血发病主要原因是长期高血压、动脉硬化。绝大多数患者发病当时血压明显升高,导致血管破裂,引起脑出血。 脑溢血,是指非外伤性脑实质内的出血。绝大多数是高血压病伴发的脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致。病因1、酗酒 饮酒是引起脑溢血的另一危险因素。尤其酗酒,可引起血压增高或凝血机制改变和脑血流加速而促发脑溢血。许多人往往并不是酗酒,就是逢年过节或遇高兴事,比平时多饮一些,可能就此危及性命或留下终身残疾。在一组脑溢血病人中,就有近55%的是因不同程度饮酒而引起的。2、情绪激动 情绪激动是脑溢血的又一重要诱因。在一组病人中,有近25%的病人是因生气、情绪激动导致脑溢血。这主要是由于情绪激动时心跳加快、血压突然升高所致。3、腹压增高 腹压过度增高可引发脑溢血。发生在卫生间的病人,多是由于腹压过度增高所引起的。尤其是有高血压病伴便秘者,排便时过度屏气使腹压骤然增高而引发脑溢血。4、洗热水澡 洗热水澡引起脑溢血,也是常发生在卫生间的事,可能由于洗热水澡时,血管扩张、脑血流加速所致。5、吸烟 长期吸烟可促发动脉硬化,使血管脆性增加。在特殊情况下,大量吸烟可引起心血管和神经等系统的变化,从而引发脑溢血。 为此,要积极防治高血压和便秘,避免大量饮酒、吸烟、劳累、生气、激动、屏气以及洗热水澡时水温过高等诱发因素,从而,避免脑溢血的发生。先兆表现 相比较而言,脑出血脑溢血一般起病较急,发病时间只有数分钟或数小时,但脑出血还是有其逐步发展演变的过程。在起病初期会或多或少表现出一些异常情况,即出现一些有预兆的前驱表现。在发生脑出血的患者中,50%有先兆症状。先兆症状出现后的第一年内发生脑出血的危险性很大,尤其在两个月内最为危险。一旦出现这些先兆表现,就预示着脑出血即将发生,或已是脑出血的前驱阶段。这时如能仔细观察,就能及时发现异常,并到医院争分夺秒地进行治疗,从而控制疾病发展,避免严重后果。常见的脑出血的先兆症状有 ①突然感到一侧身体麻木、无力、活动不便,手持物掉落,嘴歪、流涎,走路不稳。 ②与人交谈时突然讲不出话来,或吐字含糊不清,或听不懂别人的话。 ③暂性视物模糊,以后可自行恢复正常,或出现失明。 ④突然感到头晕,周围景物出现旋转,站立不稳甚至晕倒在地。这些表现可以短暂地出现一次,也可以反复出现或逐渐加重。 当上述先兆症状出现时,患者在思想上既要高度重视,又不能过度紧张以致惊慌失措。情绪要镇静,避免因血压波动而加重病情。应尽快将患者送到医院就诊,并详细告诉医生已出现的预兆表现,以便明确诊断,及时治疗。并发症1.肺部感染 肺部感染是脑出血者的主要并发症之一和主要死亡原因之一。脑出血后3~5天内,昏迷患者常合并肺部感染。2.上消化道出血 是脑血管病的严重并发症之一,即应激性溃疡。脑出血合并上消化道出血以混合型和内囊内侧型出血居多,分别占49%和36%。发生机制为下视丘和脑干病变所致,现在认为与视丘下前部、后部、灰白结节及延髓内迷走神经核有关。自主神经中枢在视丘下部,但其高级中枢在额叶眶面、海马回及边缘系统,消化道出血的机制与上述部位原发或继发的病灶有关。3.褥疮 主要是躯体长期不变动体位,而致局部皮肤及组织受到压迫时间过长而发生缺血、坏死的一系列表现。脑血管病患者,由于高龄患者较多,肢体瘫痪,长期卧床,活动不便,容易对于骨隆起等部位压迫,使局部组织缺血及缺氧。4.高血压脑出血 手术后常见的并发症 肺部感染,再出血,消化道应激性溃疡,肾功能衰竭和多脏器功能衰竭(MOF)等。表现及诊断病史及症状 多数有高血压病史,中老年人多见,寒冷季节发病较多。大多在活动状态时起病,突发剧烈头痛伴呕吐,多有意识障碍,发病时血压较高,神经系统局灶症候与出血的部位和出血量有关.体检发现 1.有程度不同的意识障碍,早期多血压显著升高,重症者脉洪缓慢,呼吸深缓,常伴中枢性高热,病情恶化时呈现中枢性呼吸、循环衰竭,瞳孔形状不规则、双侧缩小或散大、双侧大小不等,光反应迟钝或消失。脑膜刺激征阳性,眼底可见视网膜动脉硬化和视网膜出血,偶有视乳头水肿,可有上消化道出血,心律不齐、肺水肿等。 2.局限性定位体征: ①壳核型出血主要有三偏征(偏瘫偏盲偏身感觉障碍)双眼同向凝视,左侧半球可有失语; ②丘脑型可有偏瘫,偏身感觉障碍,双眼垂直性注视麻痹和会聚不能,瞳孔缩小; ③脑叶型意识障碍轻,抽搐发作和脑膜刺激征多较明显,局灶体征因受损脑叶不同而异; ④桥脑型昏迷深瞳孔小高热呈去大脑性强直或四肢瘫(重型者)轻型者有交叉性麻痹和感觉障碍眼球运动障碍(眼外肌麻痹同向凝视麻痹核间性眼肌麻痹); ⑤小脑型为眩晕眼球震颤共济失调(轻型)重型者昏迷四肢松软等; ⑥脑室型者针尖样瞳孔昏迷深高热和去大脑性强直。治疗方法 一、治疗原则,降低颅内压和控制脑水肿以防止脑疝形成,降低增高了的血压以防止进一步出血。 二、常规治疗(一)一般处理;①保持安静、绝对卧床,应在当地进行抢救,不宜长途运送及过多搬动,以免加重出血;②保持呼吸道通畅,随时吸除口腔分泌物或呕吐物。 三、控制脑水肿,降低颅内压; 四、控制高血压,降低增高了的血压是防止进一步出血的重要措施,但不宜将血压降得过低,以防供血不足。一般以维持在20.0~21.3/12.0~13.3kpa(150~160/90~100mmhg)为宜; 五、止血药和凝血药对脑出血并无效果,但如合并消化道出血或有凝血障碍时,仍可使用; 六、预防及治疗并发症,重症病人应特别加强基础护理,定时轻轻更换体位,注意皮肤的干燥清洁,预防褥疮和肺部感染,瘫痪肢应注意保持于功能位置,按摩及被动运动,以防关节挛缩; 七、手术治疗 中医药、针灸、按摩疗法配合治疗,对治疗和康复有一定效果。预防办法 (一)40岁以上者、定期健康检查、以及早发现有无高血压或动脉硬化现象。 (二)避免血压突然变化、避免剧烈运动。 (三)均匀饮食少吃动物性脂肪、及高胆固醇高盐分饮食。 (四)少抽烟、喝酒。 (五)经确定为危险之商患需按时服药及定期检查 高血压病人应在医师指导下,控制血压,并避免剧烈变动、饱餐、剧烈活动、用力排便、性交等可能诱发血压升高的因素。如出现剧烈的后侧头痛或项部痛、运动感觉障碍、眩晕或晕厥、鼻出血、视物模糊等可能是脑出血前兆,应及时到医院检查。婴儿患脑出血 婴儿在母体中孕育的时候是最重要的时期,首先母亲在孕育期的时候不要挑食,多吃富含维生素K的食物, 如金花菜、菠菜、西红柿、卷心菜、胡萝卜、黄豆、动物肝及鱼、蛋类等。不要滥用抗生素,有肠道疾病要及时治疗。其次,母乳喂养的婴儿4个月后要适时添加辅食。发现婴儿患有肠道疾病时应该及时到医院进行治疗不要自己擅做主张乱服用抗生素。突发脑溢血怎么办 脑溢血是中老年人的多发病,它是因血压突然升高,致使脑内微血管破裂而引起的出血。在出血灶的部位,血液能直接压迫脑组织,使其周围发生脑水肿,重则继发脑移位、脑疝等。 脑溢血较为典型的表现有一侧的肢体突然麻木、无力或瘫痪,这时病人常会在毫无防备的情况下跌倒,或手中的物品突然掉地;同时,病人还会口角歪斜、流口水、语言含糊不清或失语,有的还有头痛、呕吐、视觉模糊、意识障碍、大小便失禁等现象。患者发生脑溢血后,家属应进行紧急救护。 1.保持镇静并立即将患者平卧。千万不要急着将病人送往医院,以免路途震荡,可将其头偏向一侧,以防痰液、呕吐物吸入气管。 2.迅速松解患者衣领和腰带,保持室内空气流通,天冷时注意保暖,天热时注意降温。 3.如果患者昏迷并发出强烈鼾声,表示其舌根已经下坠,可用手帕或纱布包住患者舌头,轻轻向外拉出。 4.可用冷毛巾覆盖患者头部,因血管在遇冷时收缩,可减少出血量。 5.患者大小便失禁时,应就地处理,不可随意移动患者身体,以防脑出血加重。 6.在患者病情稳定送往医院途中,车辆应尽量平稳行驶,以减少颠簸震动;同时将患者头部稍稍抬高,与地面保持20度角,并随时注意病情变化。脑梗塞脑溢血 首先需要卧床休息,要有乐观开朗的心态,对疾病的康复要有充分的信心,与我们密切配合,积极治疗,早日康复。 有的患者会出现一侧或双侧手脚不能活动、无力,或者出现暂时性的不能说话,可能在日后生活中有一定影响,您对自己的疾病要有正确认识,只要及早药物控制,进行各种功能锻炼和语言康复训练(如数数、看图说话等),并持之以恒,这对瘫痪的手脚及语言功能的康复有着积极的作用。 饮食上予高蛋白,高维生素、低脂清淡易消化营养丰富食物,如鱼类、豆制品、五谷、黄豆等,忌辛辣刺激、油腻食物(如浓茶、咖啡、油炸食物),多进蔬菜、水果,保持大便通畅。如有面肌瘫痪者,可进半流质,如奶糊、粥,进食时需向健侧(无面瘫处)输送食物,喂食速度要慢,避免病人呛咳,造成窒息。如病情危重,吞咽困难,医生会予以插胃管,给予鼻饲流质,保证营养供给。 患者因为肢体受疾病的影响出现对冷热刺激感受迟钝,所以提醒家属禁忌在天冷时用热水袋等暖具帮助取暖。否则会造成烫伤等严重后果。 病员肢体活动不利伴大小便失禁,注意保护皮肤,每次便后清洁肛周会阴皮肤,保持干燥,可适当涂抹爽身粉,每二小时护士会予病人翻身、拍背,避免瘫痪肢体皮肤长期受压坏死,发生褥疮。 发病后1~2周内,病情基本稳定时,可及早进行患肢功能锻炼,每日三次,每次10~20次不等,进行按摩、被动活动,可防止关节粘连、肌肉萎缩。以后可增加锻炼次数,帮助尽早康复。锻炼方法 开始时做深呼吸及简单的主动运动,着重偏瘫一侧手脚的伸展运动:肩外展、上肢伸展、下肢弯曲。 运动间隙用枕垫、木架维持肢体功能位,防止上肢屈曲、足下垂等畸形。 可逐步增加坐、立、行走练习,进行正确步态行走、上下楼。注意加强保护,防止跌伤等意外。 上肢活动功能初步恢复后,着重做爬墙、抓放物品、盘核桃等运动,加强自理能力练习:进餐、梳洗、穿脱衣等。 情况进一步好转,可进行写字、编织、园艺等劳动治疗。如何与失语患者沟通 1.说话时用短而清楚的句子,速度比正常缓慢一点。 2.鼓励说话,不要强逼,发问时用简单直接的问题,使病人能答“是”或“不是”。 3.对于有严重沟通问题者,可以用手势及面部表情表达你的意见,亦可鼓励病人用手势去沟通。 4.每次与病人交谈时,要给予足够时间让他思考、组织说话内容。 5.用他熟悉的名称及术语跟他交谈。健康宣教 1.患者需要一个安静、舒适的环境,特别是发病2周内,应尽量减少探望,保持平和、稳定的情绪,避免各种不良情绪影响。 2.绝对卧床休息2周,头部可轻轻向左右转动,应避免过度搬动或抬高头部,四肢可在床上进行小幅度翻动,每2小时一次,不必过分紧张。大小便须在床上进行,不可自行下床解便,以防再次出血的意外发生。 3.有些病员会出现烦躁不安、躁动的症状,对这样的病员我们会采取约束带、床档等保护措施,这样可防止病员自行拔除输液管或胃管、坠床等不必要的意外。可能有些家属于心不忍,我们理解家属的心情。一旦病情稳定,不再烦躁后,我们就会立即撤离对躯体的约束,但床档还需时时加护,特别是有气垫床的病人,严防坠床。希望大家能配合。 4.病程中还会出现不同程度的头疼,例如头部胀痛、针刺样痛、剧烈疼痛等,这是最常见的症状。我们会予以合理的治疗。随着病情的好转,头疼会逐渐消失,因此您不必过度紧张,要学会分散注意力。如在治疗过程中,仍觉得痛得很厉害,不能耐受,请及时通知医生,以便医生能采取更有效的治疗方法。 5.老年病人,心脑血管老化、脆性程度高,季节变化易诱发疾病。长期卧床易肺部感染,痰多不易咳出,药物祛痰,加强翻身、拍背,使痰液松动咳出,减轻肺部感染。无力咳痰者,采取吸痰措施,望能配合。 6.长期卧床,皮肤受压超过2小时,易发生褥疮,应加强翻身。按摩受压处,保持皮肤清洁干燥。肢体放置功能位,防畸形。 7.饮食:要营养丰富、低脂、清淡软食,如鸡蛋、豆制品等。进食困难者,可头偏向一侧,喂食速度慢,避免交谈,防呛咳、窒息。 8.保持大便通畅,可食用香蕉、蜂蜜,多进水,加强适度翻身,按摩腹部,减少便秘发生。病人数天未解便或排便不畅,可使用缓泄剂,诱导排便。禁忌用力屏气排便,防再次脑出血。 9.恢复期据医嘱摇高床头10~15○,后按耐受及适应程度逐渐摇高床头至半卧位,每天30分钟、1~2小时不等。 10.高血压是本病常见诱因。服用降压药物要按时定量,不随意增减药量,防血压骤升骤降,加重病情。 11.出院后定期门诊随访,监测血压、血脂等,适当体育活动,如散步、太极拳等。脑溢血病人的饮食 病人除需药物治疗外,合理调配饮食对康复也具有重要作用。 中风病人病情如已稳定,但有不同程度的意识障碍、吞咽困难时,应采用鼻饲饮食,将易消化的流汁状饮食,如浓米汤、豆浆、牛奶、新鲜蔬菜汁、果汁等分次灌入,或5~6次灌入混合奶1000~2000毫升,灌入食物不宜过热过冷,以37℃~39℃为宜。混合奶配制所需原料为鲜牛奶600毫升,浓米汤350毫升,鸡蛋2个,白糖50克,香油10克,以及盐3克。配制方法分三步:(1)把洗干净的鸡蛋磕开,放入干净盛器内,加入白糖、盐、油,用筷子搅匀;(2)将鲜牛奶600毫升和米汤350毫升混合煮沸;(3)将制成的鸡蛋混合液倒入煮沸的牛奶米汤中,边倒边用筷子搅拌,即成1000毫升混合奶。此1000毫升混合奶中含蛋白蛋质40克,脂肪40克,糖类120克,热量4184千焦耳(1000千卡)。病人若并发糖尿病,免加白糖。 若中风病人神智清醒,但进食时有时发生呛咳,则应给予糊状饮食,其饮食内容为蒸蛋羹、肉末菜末稠粥、肉末菜末烂面条、牛奶冲藕粉、水果泥或将饭菜用捣碎机捣烂后给病人食用。 中风病人康复期无吞咽困难,宜以清淡、少油腻、易消化的柔软平衡膳食为主。 首先,应限制动物脂肪,如猪油、牛油、奶油等,以及含胆固醇较高的食物,如蛋黄、鱼子、动物内脏、肥肉等,因为这些食物中所含饱和脂肪酸可使血中胆固醇浓度明显升高,促进动脉硬化;可采用植物油,如豆油、茶油、芝麻油、花生油等,因其中所含不饱和脂肪可促进胆固醇排泄及转化为胆汁酸,从而达到降低血中胆固醇含量,推迟和减轻动脉硬化目的。 其次,饮食中应有适当蛋白质,常吃些蛋清、瘦肉、鱼类和各种豆类及豆制品,以供给身体所需要的氨其酸。一般每日饮牛奶及酸牛奶各一杯,因牛奶中含有牛奶因子和乳清酸,能抑制体内胆固醇的合成,降低血脂及胆固醇的含量。饮牛奶时可将奶皮去掉。豆类含豆固醇,也有促进胆固醇排出的作用。 要多吃新鲜蔬菜和水果,因其中含维生素C和钾、镁等。维生素C可降低胆固醇,增强血管的致密性,防止出血,钾、镁对和因管有保护作用。 可多吃上结含碘丰富的食物,如海带、紫菜、虾米等,碘可减少胆固醇在动脉壁沉积,防止动脉硬化的发生。 每日食盐在6克以下为宜,因食盐中含有大量钠离子,人体摄入钠离子过多,可增加血容量和心脏负担,并能增加血液粘稠度,从而使血压升高,对中风病人不利。 忌用兴奋神经系统的食物,如酒、浓茶、咖啡及刺激性强的调味品。此外,少吃鸡汤、肉汤,对保护心脑血管系统及神经系统有益,且需忌暴食。 家有中风病人,一般可选择下述辅助食疗方剂:1.黑木耳6克,用水泡发,加入菜肴或蒸食。可降血脂、抗血栓和抗血小板聚集。2.芹菜根5个,红枣10个,水煎服,食枣饮汤,可起到降低血胆固醇作用。3.吃鲜山楂或用山楂泡开水,加适量蜂蜜,冷却后当茶饮。若中风并发糖尿病,不宜加蜂蜜。4.生食大蒜或洋葱10-15克可降血脂,并有增强纤维蛋白活性和抗血管硬化的作用。5.中风病人饭后饮食醋5-10毫升,有软化血管的作用。脑溢血后遗症——康复有绝招 脑溢血患者经过治疗,有一部分性命保住了,但留下半身不遂的后遗症,尤其是患者的手,总是象握拳似的掰都掰不开。我们家祖传一个绝招,通过按压患者的手指甲根,可以使手伸开,如果每天压一次,经过按压七、八次,即使恢复不到原来好手的程度,自由伸展是不成问题的。 具体的作法是:施术者,用两手的大拇指甲,按压患者的患侧手甲根。要求是必须压到指甲根上,不许压指甲肉上。位置找好了,轻轻的一使劲,患者的手指当时自己就伸开了,时间不要超过30秒,如果加上意念更好。施术者和患者都念“经络畅通,脑血管畅通”。按压的顺序是:先压中指和拇指甲根(一使劲手指就伸开了),再压食指和无名指甲根,最后重复压中指甲根配合小指甲根,前后压共三次即可脑溢血患者度过急性期后应当注意 心理护理: 急性期家属及病人的注意力在抢救生命上,而在康复期则往往急于功能恢复,要求很快自理,甚至去工作。要求用新药、新方法治疗者颇多;有部分病人表现悲观、失望,精神抑郁。因此,要多鼓励病人树立战胜疾病的信心,要身残志不残、身残也要志坚;要实事求是地对待自己的疾病和功能,力争取得良好的预后。要与医护人员、家庭配合好,共同战胜疾病。“既来之,则安之”。否则,急于求愈,则容易急躁,反而不利。 注意合理用药: 由于病人往往同时患有几种病或多种症状,本来医生开给的药物已有多种,亲友或家属不要自行再加用许多药物。过多、过乱的应用药物,对胃、肝、肾或造血系统有可能产生副作用,不但不能加快恢复,反而可引出其他问题。 防止脑卒中再发: 在恢复期预防再发很有意义。因为脑卒中可以突然再发,发作次数越多,每次的后遗症加起来,预后就更差,死亡率也大大增加。为了防止再发,应注意血压平稳,食入量适宜,心脏、肺部有无合并症等。 做好家庭康复: 康复期一般是在家庭度过的,家属应了解如何做好家庭康复。这一时期药物已不是主要疗法。 注意康复期护理: 包括心理护理、基础护理,保证病人基本的生活需要;做好特种护理,视具体病人、病情施护,如对鼻饲管、尿管、褥疮的护理等。 保证营养和入量适当: 因脑卒中病人常伴失语,不能正确表达意愿,或有呛咳、咽下困难,不能保证进食,入量常有不足或过多,家属应予足够重视。要定食谱、定入量、定时间供给,必要时经鼻管饲给。 大便通畅: 大便秘结,排便时过于用力可诱发出血性脑年中、脑栓塞。为了保持大便通畅,定时排便,适当吃芹菜、胡萝卜、水果等。必要时可用药物,如蕃泻时泡开水、麻仁润肠丸、果导等。 脑溢血 【辨证】肾阴亏损,肝阳上亢,痰热交阻,随风阳上扰。 【治法】滋阴潜阳,开窍化痰。 【方名】二六汤。 【组成】生地12克,丹皮12克,泽泻12克,茯苓12克,枣皮12克,牡蛎12克,龙骨12克,山萸肉12克,竹茹12克,白芍12克,山药15克,石菖蒲9克,远志6克。 【用法】水煎服,每日1剂,日服2次。 【出处】李斯炽方。 推荐几种有益于脑溢血的食物其他推荐食品 新鲜水芹榨汁,每天分2次饮用,可预防脑溢血,对治疗后遗症也有效。 大豆加水煮成饴状,每次少量,持续食用,可预防脑溢血。 萝卜汁在脑出血后饮用,可助恢复。 芝麻含丰富的维他命E,对改善末稍血管阻塞及高血压有效。 三七:对于脑血管病具有双向调节作用,既可用于脑溢血患者,又可用于脑血栓患者,临床观察表明,三七治疗心脑血管病方面止血而无留瘀之弊,活血而无出血之虞。 脑溢血患者不仅应该在药物方面积极配合治疗,更应该在饮食方面多加注意,这样会对病情的好转有更大的帮助。若中风病人神智清醒,但进食时有时发生呛咳,则应给予糊状饮食,其饮食内容为蒸蛋羹、肉末菜末稠粥、肉末菜末烂面条、牛奶冲藕粉、水果泥或将饭菜用捣碎机捣烂后给病人食用。 中风病人康复期无吞咽困难,宜以清淡、少油腻、易消化的柔软平衡膳食为主。脑出血病人的家庭护理方法心理护理 脑出血的病人常有忧郁、沮丧、烦躁、易怒、悲观失望等情绪反应。因此,家属应从心理上关心体贴病人,多与病人交谈,安慰鼓励病人,创造良好的家庭气氛,耐心的解释病情,消除病人的疑虑及悲观情绪,使之了解自己的病情,建立和巩固功能康复训练的信心和决心。预防并发症的护理 1.每日定时帮助病人翻身拍背4~6次,每次拍背10分钟左右。一旦发现病人咳黄痰、发热、气促、口唇青紫,应立即请医生诊治。 2.鼓励病人多饮水,以达到清洁尿路的目的。并注意会阴部的清洁,预防交叉感染。如发现尿液混浊、发热,是泌尿系感染的征兆,应及早治疗。 3.瘫痪病人多有便秘,有的可因为用力排便致使脑出血再次发生。因此需注意饮食结构,多给病人吃低脂、高蛋白、高能量饮食及含粗纤维的蔬菜、水果等,并给以足够水分。定时定点给便器排便,必要时应用通便药物、灌肠。 4.病人瘫痪在床,枕骨粗隆、肩胛部、髋部、骶尾部、足跟部等骨骼突出处易发生褥疮。应用软枕或海面垫保护骨隆突处,每2~3小时翻身一次,避免拖拉、推等动作,床铺经常保持干燥清洁,定时温水擦澡按摩,增进局部血液循环,改善局部营养状况。 5.每日行四肢向心性按摩,每次10~15分钟,促进静脉血回流,防止深静脉血栓形成。一旦发现不明原因的发热、下肢肿疼,应迅速诊治。脑出血不同的症状表现(1)内囊出血 是最常见的出血部位。其典型临床表现为对侧“三偏”(偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲)。内囊出血病辑范围较大,神经损害症状较重。但若出血偏于内囊外侧,主要损害外囊部位,则临床症状多较轻些,多无意识障碍,偏瘫也轻,预后较好。(2)丘脑出血 如属一侧丘脑出血,且出血量较少时,表现对侧轻瘫,对侧偏身感觉障碍,特别是本体感觉障碍明显。如果出血量大,受损部位波及对侧丘脑及丘脑下部,则出现呕吐咖啡样物,呕吐频繁呈喷射状,且有多尿、尿糖、四肢瘫痪、双眼向鼻尖注视等症。病情往往危重,预后不好。(3)脑叶出血 也称为皮质下白质出血,可发生于任何脑叶。除表现头痛、呕吐外,不同脑叶的出血,临床表现亦有不同。如额叶出血可出现精神症状,如烦躁不安、疑虑,对侧偏瘫、运动性失语等;顶叶出血则出现对侧感觉障碍;颞叶出血可出现感觉性失语、精神症状等;枕叶出血则以偏盲最为常见。脑叶出血一般症状均略轻些,预后相对较好。(4)桥脑出血 桥脑是脑干出血的好发部位。早期表现病处侧面瘫,对侧肢体摊,称为交叉性瘫。这是桥脑出血的临床特点。如果出血量大,则影响对侧,出现四肢瘫、瞳孔缩小、高热、昏迷等症;如果血液破入第四脑室则出现抽搐、呼吸不规则等严重症状,预后多不好(5)小脑出血 若出血量少,临床表现常常是先出现头晕,继则有剧烈头痛、频繁呕吐、走路不稳、讲话不清;如果出血量大,压迫延髓生命中枢,严重者可突然死亡。(6)脑室出血 一般分为原发性和继发性,原发性脑室出血为脑室内脉络丛破裂出血,较为少见。继发性者是由于脑内出血量大,穿破脑实质流入脑室。临床表现为呕吐、多汗、皮肤发紫或苍白。发病后1~2小时便陷入深昏迷、高热、四肢瘫或呈强直性抽搐、血压不稳、呼吸不规律等。病情多为严重,预后不良。温差大的天气里一定要预防脑溢血的发生 据统计,中国每年新发脑卒中病人200万人左右,其中将近三分之一是死亡,三分之一出现终身性致残,目前大约有幸存者700万人。导致脑卒中的危险因素包括高血压、吸烟、糖尿病、肥胖和房颤等。其中,高血压和心脏病是导致发生脑卒中的主要因素,也是受气候影响突发脑血管意外的隐患。 进入深秋,秋雨绵绵,昼夜温差也进一步加大,天气变化引起气压波动较大,这段时期心脑血管疾病发病率大幅提升,那些高血压、动脉硬化的市民要预防脑溢血。 建议市民早晚多喝水,减少血液黏稠度增高,预防溢血发生几率;便秘会导致心脏负荷和血压升高,诱发中风,所以平常应多吃瓜果蔬菜,保持大便通畅,老年人最好多吃芹菜,多散步,每天步行几公里,可以使血压、血糖下降。脑溢血康复要注意哪些 脑溢血病人康复期无吞咽困难,宜以清淡、少油腻、易消化的柔软平衡膳食为主。 首先,应限制动物脂肪,如猪油、牛油、奶油等,以及含胆固醇较高的食物,如蛋黄、鱼子、动物内脏、肥肉等,因为这些食物中所含饱和脂肪酸可使血中胆固醇浓度明显升高,促进动脉硬化;可采用植物油,如豆油、茶油、芝麻油、花生油等,因其中所含不饱和脂肪可促进胆固醇排泄及转化为胆汁酸,从而达到降低血中胆固醇含量,推迟和减轻动脉硬化目的。 其次,饮食中应有适当蛋白质,常吃些蛋清、瘦肉、鱼类和各种豆类及豆制品,以供给身体所需要的氨其酸。一般每日饮牛奶及酸牛奶各一杯,因牛奶中含有牛奶因子和乳清酸,能抑制体内胆固醇的合成,降低血脂及胆固醇的含量。饮牛奶时可将奶皮去掉。豆类含豆固醇,也有促进胆固醇排出的作用。 第三,要多吃新鲜蔬菜和水果,因其中含维生素C和钾、镁等。维生素C可降低胆固醇,增强血管的致密性,防止出血,钾、镁对和因管有保护作用。 第四,可多吃上结含碘丰富的食物,如海带、紫菜、虾米等,碘可减少胆固醇在动脉壁沉积,防止动脉硬化的发生。 第五,每日食盐在6克以下为宜,因食盐中含有大量钠离子,人体摄入钠离子过多,可增加血容量和心脏负担,并能增加血液粘稠度,从而使血压升高,对脑溢血病人不利。 第六,忌用兴奋神经系统的食物,如酒、浓茶、咖啡及刺激性强的调味品。此外,少吃鸡汤、肉汤,对保护心脑血管系统及神经系统有益,且需忌暴食。 家有脑溢血病人,一般可选择下述辅助食疗方剂:1.黑木耳6克,用水泡发,加入菜肴或蒸食。可降血脂、抗血栓和抗血小板聚集。2.芹菜根5个,红枣10个,水煎服,食枣饮汤,可起到降低血胆固醇作用。3.吃鲜山楂或用山楂泡开水,加适量蜂蜜,冷却后当茶饮。若中风并发糖尿病,不宜加蜂蜜。4.生食大蒜或洋葱10-15克可降血脂,并有增强纤维蛋白活性和抗血管硬化的作用。5.脑溢血病人饭后饮食醋5-10毫升,有软化血管的作用。夏天更要防脑出血复发 目前有许多脑血管病患者在治愈出院后,不定时定量吃降压药、不定期做血压测量、不改变以前不好的生活方式(抽烟、喝酒、打牌)等,这些都可能导致脑出血严重复发。现在天气越来越热,脑出血的发病率和复发率更是有升高的趋势。 为了防止脑出血复发,发生过脑出血的患者在发病后,应做到每个月到医院复诊一次,每周至少测量一两次血压,同时应坚持服用降压药。 当身体出现肢体麻木、语言不清、头痛等症状时,应想到脑出血复发的可能。患者不要自行前往医院就医,应及时拨打急救电话,以免走路活动后脑出血量增加,加重病情。高血压病与脑出血的关系 脑出血是急性脑血管病中一种较常见的和严重的疾病。它的病死率和致残率都较其他急性脑血管病高。因此,在诊断时要详细询问病史,全面体格检查,细致周到地进行分析,力争尽早明确诊断,积极有效地进行治疗。 高血压病与脑出血关系密切,不可分割,脑出血的发病是在原有高血压病变基础上,血压进一步骤然升高所致,所以有高血压性脑出血之称。但是一般认为单纯的血压升高,并不足以引起血液外溢出血。有人观察到正常人脑动脉能耐受200千帕(1500毫米汞柱)的压力而不发生血管破裂出血。所以动脉粥样硬化是脑出血的重要病理基础。有80%以上的脑出血是由于高血压、动脉硬化引起,因此又有高血压脑动脉硬化性脑出血之称。脑出血可导致偏瘫 脑出血的病人绝大多数人都有高血压病史,也有一些没有高血压病史的人,可因脑外伤、脑血管畸形等引起。对于高血压来说,可以进行预防性治疗 ;对于脑外伤的人来说,在手术以后,可以使用活血化淤的中药。 一般来说,脑出血的偏瘫部位与脑出血的位置有关。如内囊出血的病人常有头和眼转向出血病灶侧,呈现"凝视病灶状"和三偏症状,即偏瘫、偏感觉和偏盲。其偏瘫常发生在出血部位的对侧。桥脑出血常波及两侧,出现两侧面部及肢体的瘫痪。小脑出血瘫痪并不明显,主要表现为共济失调现象。脑室出血,四肢呈现弛缓性瘫痪。当没有伤及脑皮质相关区域时,一般不会影响语言和思维功能。怎样预防脑出血 预防脑出血,要从以下几个方面做起:一 生活要有规律 老人可以适当做一些力所能及的劳动但不可过于劳累二 血压要控制 高血压是终身疾病要终身服药不能三天打鱼两天晒网,这样血压反复反弹极易导致血管破裂发生脑溢血三 保持良好的心态 保持乐观情绪避免过于激动做到心境平静减少烦恼悲喜勿过淡泊名利知足常乐四 注意饮食 饮食要注意低脂低盐低糖少吃动物的脑内脏多吃蔬菜水果豆制品配适量瘦肉鱼蛋品五 预防便秘 大便燥结排便用力不但腹压升高血压和颅内压也同时上升极易使脆弱的小血管破裂而引发脑溢血要预防便秘多吃一些富含纤维的食物如青菜芹菜韭菜及水果等适当的运动及早晨起床前腹部自我保健按摩或用适且的药物如麻仁丸蜂蜜口服开塞露甘油外用;可有效防治便秘六 防止劳累 体力劳动和脑力劳动不要过于劳累超负荷工作可诱发脑出血七 注意天气变化 寒天是脑中风好发季节血管收缩血压容易上升要注意保暖使身体适应气候变化还要根据自己的健康状况进行一些适宜的体育锻炼如散步做广播体操等以促进血液循环八 经常动左手 日常生活中尽多用左上肢及左下肢尤其多用左手可减轻大脑左半球的负担又能锻炼大脑的右半球以加强大脑右半球的协调机能医学研究表明脑溢血最容易发生在血管比较脆弱的右脑半球所以防范脑溢血的发生最好的办法是在早晚时分用左手转动两个健身球帮助右脑半球的发达九 密切注意自己身体变化 中风会有一些先兆症状如无诱因的剧烈头痛头晕晕厥有的突感体麻木乏力或一时性失视语言交流困难等应及时就医检查治疗原发性桥脑出血的临床表现 在脑出血中,原发性桥脑出血约占2%~10%,主要是由基底动脉的分支旁正中动脉破裂所致。常见病因是高血压和动脉硬化。少数病人可因桥脑内血管畸形、血液病或肿瘤引起。中老年人多见,多因情绪激动和用力而诱发。 本病临床表现多种多样。一般起病突然,迅速进入深昏迷,很快死亡,未能充分暴露神经系统定位体证,而难以诊断。但也有部分病人表现突然头痛(以枕部明显),头晕,呕吐,眼花,复视,构音障碍,吞咽困难,一侧面部麻木和对侧肢体瘫痪等症状,两眼球向肢体瘫痪侧凝视,或自发性垂直性眼球浮动,眼球向两侧运动不能。当出血波及两侧时,出现两侧面瘫和四肢弛缓性瘫痪。少数为痉挛性瘫痪或呈去脑强直状态,双侧锥体束征阳性。约有1/3的病人,由于脑内交感神经受累,出现双侧瞳孔缩小,呈针尖样瞳孔,此为桥脑出血的特有症状。多数病人体温明显升高,常在40℃以上,此为病变累及桥脑外侧部的下行体温调节纤维所致。由于桥脑被盖中内的呼吸中枢受损,所以,80%以上的病人有中枢性呼吸障碍,表现呼吸增快,呼吸减慢,呼吸不规则,陈-施氏呼吸或喘息等。多数病人心率增快,常在120次/分以上。少数病人心率减慢,可慢于60次/分。若体温突然下降,瞳孔散大,则提示生命垂危。当病变位于腹侧且广泛时,病人可出现四肢瘫痪,意识清楚,面无表情,默不作声,以眼球随意上下动作和眼睑睁闭来传递意思等闭锁综合征的表现。 桥脑出血的诊断常较困难,但若出现典型的瞳孔缩小、交叉性瘫痪或四肢瘫痪等桥脑定位特征时,较易诊断。 桥脑出血预后很差,多数病人在发病后24小时或12小时内死亡,少数病人可存活数天。脑出血的康复1、预防并发症 脑卒中患者一般都会有很严重的并发症,常见的有褥疮、呼吸系统和消化系统疾病。积极地康复护理能有效的预防这些并发症的发生。同时,康复训练还能防止脑部再次损伤。2.促进患者恢复 这是康复最主要的目的。积极地康复治疗促进患者恢复废用的各种功能,代偿丧失的功能。3.最终目的 脑卒中康复的最终目的是是患者各项功能尽可能的回复到正常状态,从而回归家庭、重返社会。理论 大量的研究和实践证明,人体的大脑和脊髓具有可塑性,具有重组、学习和适应外界刺激的功能。反复、大量、适量的训练和刺激,可以使损伤的大脑重新获得相应的功能。原则 1.尽可能早的进行康复治疗。 脑卒中发生后会及时送往医院治疗,进行手术。手术后,待患者的生命体征稳定后,便立即进行康复治疗,一般在手术后2-3周。 2.患者尽可能主动参与 这一点非常重要,康复是患者的康复,而不是康复师的康复。康复师应尽量让患者完成自己能够完成的功能。 3.家人和社会尽可能大力支持 发生脑卒中的患者一般会给家庭带来极大的负担,很多时候家人把他们当成家庭的累赘。这将严重影响到患者的康复。 4.在躯体康复的同时注重心理康复 脑卒中患者中大部分人最后存在心理问题,这也将严重影响到他的恢复。康复师在康复的同时,要给与患者及其家人足够的信心,鼓励和帮组患者努力完成任务。流程 康复评定——制定康复目标——制定康复计划——制定康复方案——康复治疗——再次评定——修改康复计划、目标和方案——康复治疗……如此循环评定 不同的患者的伤残程度不一样,所以在康复前需要对其进行评定。目前在国际上有很多量表用于脑卒中评定。 1.昏迷和脑损伤程度的评定 如格拉斯哥昏迷量表(GCS),用以确定患者的昏迷程度。 我过第四届脑血管学术会议推荐用脑卒中临床神经功能缺损程度评分标准(MESSS)来评定脑卒中的损伤程度。 2.运动功能评定 脑卒中运动功能评定方法有BrunnStrom法、Bobath法、运动评估量表(MAS)、MRC法和Fugl-Meyer和上田敏等人的一些方法。 3.日常生活活动能力评定(ADL)和生活质量评定(QOL)治疗 脑卒中的康复治疗包括物理治疗、作业治疗、言语治疗、心理治疗、矫形器应用以及传统中医针灸、推拿治疗。 目前也有很多现代比较成熟的方法:Rood方法、Bobath方法、BrunnStrom方法,PNF技术、运动再学习方法、引导式教育、减重训练、强制性诱导运动训练等。 不同的病人还得根据具体情况而定。
吉化集团公司总医院神经外科刘英伟:闭锁综合征是指患者虽然意识清醒,但却由于肌肉瘫痪,导致患者不能活动、不能自主说话的一种综合征。闭锁综合征是脑桥基底部病变所致。主要见于脑干的血管病变,多为基底动脉脑桥分支双侧闭塞,导致脑桥基底部双侧梗塞所致。患者大脑半球和脑干被盖部网状激活系统无损害,因此意识保持清醒,对语言的理解无障碍。由于其动眼神经与滑车神经的功能保留,故能以眼球上下示意与周围的环境建立联系。但因脑桥基底部损害,双侧皮质脑束与皮质脊髓束均被阻断,外展神经核以下运动性传出功能丧失,患者表现为不能讲话,有眼球水平运动障碍,双侧面瘫,舌、咽及构音、吞咽运动均有障碍,不能转颈耸肩,四肢全瘫,可有双侧病理反射。因此虽然意识清楚,但因身体不能动,不能言语,常被误认为昏迷。脑电图正常或轻度慢波有助于和真正的意识障碍相区别。一般情况下,眼睛除外。如果眼睛也不能活动,就称为“完全性闭锁综合征”了。由于症状类似于无法支配肢体功能的的状态,所以闭锁综合征也被称为脑延脊髓中断。和植物人不同,闭锁综合征患者的病变部位一般位于脑干的特定部位,而大脑半球没有损害。植物人是指大脑皮层功能损害,但皮质下功能保留的临床生存状态。闭锁综合征通常会导致患者四肢瘫痪、无法说话。但个人的认知意识完整。闭锁综合征患者可以通过经常不受瘫痪影响的眼睛运动与他人沟通。就是说患者的意识是清醒的,认知功能也没有任何损失,有时可以保留整个身体的知觉。但由于在呼吸和发音之间缺乏协调能力,使得患者即使在声带没有瘫痪的情况下也无法自主发出声音。遗憾的是:闭锁综合征目前没有标准的治疗方法,也没有可以完全治愈的方法。电极刺激肌肉反射可用来帮助患者恢复一些肌肉功能。其他的治疗方法往往都只是对症治疗。闭锁综合征预后差,患者运动功能显著恢复的情况非常罕见。大多数闭锁综合征患者运动控制无法恢复,但可以通过仪器设备帮助患者进行沟通。在闭锁综合征发病后的前四个月,患者病死率高达90%。但也有少数人可以生存很长一段时间。美国著名作家朱莉娅·塔瓦拉罗就是这种疾病。
患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等): 患者41岁,血压一直不高,今年5月31日肢体右侧麻木,开始走路不稳,医院CT检查诊断为脑干出血,6月9日CT检查部分溢血吸收,6月16日再次CT检查说跟9日情况差不多,而且6月26日拍核磁共振还是如此。9月份核磁共振检查了一次。 目前情形是能够受影响一侧肢体逐渐能活动,而且在家属帮助下能够逐渐独立走了,现在正在联系上楼梯。 现在诊断不一,最近又说是海绵状血管瘤或胶质瘤。请专家给确认一下到底是啥病?已经4个月了,下一步怎样治疗。吉化集团公司总医院神经外科刘英伟:由于片子太小,看不清细节,所以只能说一说感想。经仔细阅片后判断如下:脑干的海绵状血管瘤破裂出血可能性极大证据:1、出血量不多。一般脑组织内(含脑干)的海绵状血管瘤出血极少。而动脉瘤或脑动静脉畸形出血量大,病死率极高。2、出血周围有海绵状血管瘤所特有的典型的含铁血黄素环,就是在病灶周围有非常明显的黑色的低信号环状改变。而这黑色的低信号和胶质瘤的瘤周水肿所表现出的低信号不一样,胶质瘤周围低信号不会这样黑。含铁血血黄素环这一特点在出血完全吸收后复查核磁会更加明显的。3、从7月2日开始一直到9月27日的片子均没有看到肿瘤病灶所表现出的低信号水肿改变(注:海绵状血管瘤不是真正的肿瘤,它只是残存的血管组织,本应在出生后完全消失,属于先天性的血管畸形类疾病)。而且观察第四脑室是由最开始时的受压变窄,到目前的逐渐重新开放的表现(因为出血逐渐吸收了,对第四脑室的压力减轻了,脑室就逐步开放了)。如果是恶性的胶质瘤,这几个月不可能停止生长,而在肿瘤生长过程中,会使第四脑室逐渐受压变窄的。4、从病史上看,如果是肿瘤导致的发病,应该是慢性起兵,不会突然麻木、走路不稳的,最起码不会突然走路不稳。而出血则是急病,可以直接导致症状的出现。5、MRA血管检查均未发现动脉瘤和脑动静脉畸形的改变。6、目前患者的病情是逐渐改善的,而不是逐渐加重的,这和胶质瘤逐渐加重的病史不符合。而和出血后吸收病情改善符合。这和胶质瘤瘤出血后的改善相似,但胶质瘤会在数次复查影像学过程中显示出特有的影像学特点,此例病例未显示有胶质瘤的迹象。您是河北的,建议您把病人和所有片子带到北京天坛医院神经外科和伽玛刀科会诊,如果确定是海绵状血管瘤,会得到相应治疗的。祝福您们!